保護者氏名(必須)

生徒氏名(必須)

性別(必須)
男性女性選択しない

学年(必須)
中学1年生中学2年生中学3年生

住所(必須)

電話番号(必須)

メールアドレス(必須)

所属部活動
—以下から選択してください—野球部サッカー部卓球部バレーボール部バスケットボール部ソフトテニス部陸上部吹奏楽部科学部美術部無所属

塾への要望

お電話がつながりやすいお時間

【入塾カウンセリングの概要】
●生徒様、保護者様、講師の3名で実施いたします。ご都合のつく時間帯をご掲示ください。
●所要時間は30分程度です。
●持ち物など詳細はお申込み後にメールにてご連絡いたします。

【入塾カウンセリングの実施方法について】
●新中学1年生を中心とした年度初めの入塾カウンセリングは原則、対面式で実施します。
ご対応が可能な日程は以下の通りです。期間内にご都合がつかない御家庭については、別時にオンラインにて実施いたします。
後述する時間帯のうち、ご希望の時間帯をご検討ください。

日時：令和7年4月19日(土)・20日(日) 各日ともに11:00～18:00の時間帯
会場：市立安芸中学校 プール棟 2階

●年度当初以外のお申し込みに関しては原則、Zoomを使用しオンラインにて実施いたします。
ご対応が可能な日程は基本的に以下の通りです。

平日：11:00～16:00 もしくは 21:00～22:00 の時間帯
土曜：11:00～13:00 もしくは 19:00～20:00 の時間帯

●下の希望時間帯入力フォームにカウンセリングの希望時間を第3希望までご入力ください。
なお、円滑な日程調整のため、希望時間帯は可能な範囲で幅をもたせた時間帯でご入力いただけますと幸いです。

第一希望

第二希望

第三希望